ഏപ്രിൽ മൂന്നിനായിരുന്നു പെർത്ത് ചിൽഡ്രൻസ് ആശുപത്രിയിലെ എമർജൻസി വാർഡിൽ വച്ച് ഏഴു വയസുകാരിയായ ഐശ്വര്യ അശ്വത് മരിച്ചത്.
രണ്ടു മണിക്കൂറോളം വാർഡിൽ കാത്തിരുന്നിട്ടും ചികിത്സ ലഭിച്ചില്ല എന്നായിരുന്നു ആരോപണം.
ഐശ്വര്യയ്ക്ക് മതിയായ ചികിത്സ നൽകുന്നതിൽ വീഴ്ച വന്നു എന്നാണ് ആരോഗ്യവകുപ്പിന്റെ അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ടിൽ ചൂണ്ടിക്കാട്ടുന്നത്.
“ഐശ്വര്യയ്ക്ക് കൂടുതൽ മികച്ച ശ്രദ്ധയും പരിചരണവും നൽകാമായിരുന്നു. അത് ലഭിച്ചില്ല” - ആരോഗ്യമന്ത്രി റോജർ കുക്ക് പറഞ്ഞു.
“ഐശ്വര്യയുടെ രക്ഷിതാക്കൾ ചികിത്സ ആവശ്യപ്പെട്ടിട്ടും അത് നൽകാൻ ആശുപത്രിക്ക് കഴിഞ്ഞില്ല. സർക്കാരിനു വേണ്ടി അവരോട് ഞാൻ പരസ്യമായി മാപ്പു ചോദിക്കുന്നു.” റോജർ കുക്ക്
ഐശ്വര്യയുടെ മരണത്തിലേക്ക് നയിച്ച സാഹചര്യം എന്തായിരുന്നു എന്നു കണ്ടെത്താനാണ് റൂട്ട് കോസ് അനാലിസിസ് എന്നറിയപ്പെടുന്ന അന്വേഷണം തുടങ്ങിയത്.

ഈ റിപ്പോർട്ട് വൈകിയ സാഹചര്യത്തിൽ ഐശ്വര്യയുടെ മാതാപിതാക്കൾ ആശുപത്രിക്ക് മുന്നിൽ നിരാഹാര സമരം നടത്തിയിരുന്നു.
മരണത്തിലേക്ക് നയിച്ചത് സെപ്സിസ്
ഐശ്വര്യയുടെ ആരോഗ്യവും ചികിത്സയും സംബന്ധിച്ചുള്ള നിരവധി സ്വകാര്യ വിവങ്ങൾ ഉള്ളതിനാൽ ഈ റിപ്പോർട്ട് പൂർണമായും പരസ്യപ്പെടുത്താൻ കഴിയില്ലെന്ന് മന്ത്രി റോജർ കുക്ക് പറഞ്ഞു.
എന്നാൽ, മരണകാരണം കൃത്യമായി എന്താണ് എന്ന് റിപ്പോർട്ടിൽ കണ്ടെത്തിയിട്ടില്ല എന്ന് അദ്ദേഹം പറഞ്ഞു. അത് കൊറോണറുടെ അന്വേഷണത്തിൽ മാത്രമേ വ്യക്തമാകൂ എന്നും മന്ത്രി ചൂണ്ടിക്കാട്ടി.
സാധാരണരീതിയിൽ മാസങ്ങളോ വർഷങ്ങളോ നീണ്ടുപോകാവുന്ന അന്വേഷണമാണ് കൊറോണറുടേത്.
അതേസമയം, മരണകാരണം എന്തെന്ന് വ്യക്തമാക്കിയിട്ടില്ലെങ്കിലും സ്ട്രെപ്റ്റോകോക്കസ് A ബാക്ടീരിയ ബാധിച്ചതുമൂലമുള്ള ആരോഗ്യപ്രശ്നങ്ങളാണ് (സെപ്സിസ്) മരണത്തിലേക്ക് നയിച്ചത് എന്ന് റിപ്പോർട്ടിൽ ചൂണ്ടിക്കാട്ടുന്നതായി മന്ത്രി പറഞ്ഞു.
ആരോഗ്യസ്ഥിതി അതീവ ഗുരുതരമാകാനും, മരണസാധ്യത കൂടാനും ഇടയാക്കുന്ന ബാക്ടീരിയയാണ് ഇതെന്നും അദ്ദേഹം ചൂണ്ടിക്കാട്ടി.
എന്താണ് സംഭവിച്ചത്?
ഐശ്വര്യ ആശുപത്രിയിലെത്തിയ ദിവസം ചികിത്സ വൈകിയതിന്റെ കാരണങ്ങളെക്കുറിച്ച് റിപ്പോർട്ടിൽ പ്രതിപാദിക്കുന്നുണ്ട്.
ആരോഗ്യമന്ത്രി വാർത്താസമ്മേളനത്തിൽ ഇക്കാര്യം വെളിപ്പെടുത്തിയില്ല. എന്നാൽ ഇതിന്റെ പ്രസക്ത ഭാഗങ്ങൾ എസ് ബി എസ് മലയാളത്തിന് ലഭിച്ചു.
റിപ്പോർട്ടിൽ പറയുന്ന ഏറ്റവും പ്രധാന കണ്ടെത്തൽ ഇതാണ്:
“ഗുരുതരാവസ്ഥയിലുള്ള രോഗികളെ തിരിച്ചറിയാനുള്ള കഴിവിന്റെയും, നൈപുണ്യത്തിന്റെയും അഭാവം PCH എമർജൻസി വാർഡിൽ കാണാം. ക്ലിനിക്കൽ മേൽനോട്ടത്തിന്റെ അഭാവമാണ്, സ്ഥിതി മോശമായ ഒരു കുട്ടിയുടെ കാര്യത്തിൽ അടിയന്തര ചികിത്സ നൽകുന്നതിന് വിഘാതമായത്.
അടിയന്തരമായി ഡോക്ടമാരുടെ ശ്രദ്ധയിലേക്ക് കൊണ്ടുവന്നാലും, അതുകൊണ്ട് ഫലമില്ലാത്ത തരം ഒരു സംസ്കാരം PCH എമർജൻസി വാർഡിൽ രൂപപ്പെട്ട് വന്നിട്ടുണ്ട്. ഇത് ഐശ്വര്യയുടെ കാര്യത്തിൽ മരണത്തിലേക്ക് നയിച്ചു.”
ശുപാർശകൾ നടപ്പാക്കും
ചികിത്സയിലുണ്ടായ വീഴ്ചയുടെ ഉത്തരവാദിത്തം ഏറ്റെടുത്ത് ചൈൽഡ് ആന്റ് അഡോളസൻസ് ഹെൽത്ത് സർവീസസിലെ (CAHS) ബോർഡ് ഡയറക്ടർ ഡെബ്ബീ കാരസിൻസ്കി രാജിവച്ചു.
താനും രാജിസന്നദ്ധത അറിയിച്ചെങ്കിലും, പ്രശ്നങ്ങൾ പരിഹരിക്കുന്നതിനായി സ്ഥാനത്തു തുടരാനാണ് തനിക്ക് ലഭിച്ച നിർദ്ദേശമെന്ന് CAHS ചീഫ് എക്സിക്യുട്ടീവ് ഡോ. അരേഷ് അൻവർ പറഞ്ഞു.
ഇത്തരം സംഭവങ്ങൾ ഇനി ആവർത്തിക്കരുത് എന്നാണ് ഐശ്വര്യയുടെ മാതാപിതാക്കൾ ഏറ്റവും ശക്തമായി ആവശ്യപ്പെടുന്നതെന്നും, അത് നടപ്പാക്കാനാണ് ശ്രമിക്കുകയെന്നും റോജർ കുക്ക് അഭിപ്രായപ്പെട്ടു.
അതിനാൽ, അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ടിലെ 11 ശുപാർശകളും അടുത്ത ആറു മാസത്തിനുള്ളിൽ നടപ്പാക്കുമെന്നും അദ്ദേഹം പറഞ്ഞു.
PCH എമർജൻസി വാർഡിനെക്കുറിച്ച് സ്വതന്ത്ര അന്വേഷണം നടത്തുക, ട്രയാജ് സംവിധാനം മെച്ചപ്പെടുത്തുക, അച്ഛനമ്മമാർക്ക് ആശങ്കയുണ്ടെങ്കിൽ അക്കാര്യം ജീവനക്കാരെ ഉന്നയിക്കാൻ കൃത്യമായ സംവിധാനം ഏർപ്പെടുത്തുക, സെപ്സിസ് കണ്ടെത്താൻ മെച്ചപ്പെട്ട സൗകര്യം സ്ഥാപിക്കുക തുടങ്ങിയ ശുപാർശകളാണ് റിപ്പോർട്ടിലുള്ളത്.

എമർജൻസി വാർഡിനെക്കുറിച്ച് സ്വതന്ത്ര അന്വേഷണം വേണമെന്ന് ഐശ്വര്യയുടെ മാതാപിതാക്കൾ ആവശ്യപ്പെട്ടിരുന്നു.
ജീവനക്കാരുടെ കുറവോ, വംശീയ വേർതിരിവോ അല്ല ഐശ്വര്യക്ക് ചികിത്സ വൈകാൻ കാരണം എന്നാണ് റിപ്പോർട്ട് കണ്ടെത്തിയിരിക്കുന്നത്.
അതേസമയം, ജീവനക്കാർക്ക് വിവിധ സംസ്കാരങ്ങളെക്കുറിച്ച് കൂടുതൽ അവബോധം നൽകുന്നതിനുള്ള പരിശീലനം വേണമെന്നും അന്വേഷണ സമിതി ശുപാർശ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്.
യഥാർത്ഥ പ്രശ്നങ്ങളെ ആഴത്തിൽ പരിശോധിക്കാത്ത റിപ്പോർട്ടാണ് ഇതെന്ന് ഐശ്വര്യയുടെ കുടുംബവക്താവ് സുരേഷ് രാജൻ പ്രതികരിച്ചു.
ഒരു ഒന്നാം ലോകരാജ്യത്തെ ആശുപത്രികളിൽ അടിസ്ഥാനമായി വേണ്ട കാര്യങ്ങളാണ് ഈ റിപ്പോർട്ട് ഇപ്പോൾ ശുപാർശ ചെയ്യുന്നത്. ഇത് നടപ്പാക്കാൻ ഒരു കുട്ടിയുടെ മരണം വേണ്ടിവന്നു എന്നത് ദുഖകരമാണ് – സുരേഷ് രാജൻ പറഞ്ഞു.

