報告指出,兩架客機當時飛得極低,離墨爾本機場一處施工區域非常近,以至於噴射尾流影響該區域,導致一名工人因壓力而受傷。
機組人員當時不知道該跑道因夜間重新鋪設工程而縮短超過 1.5 公里,結果在兩星期內兩次險些發生事故。
2023年9月7日,一架馬來西亞航空(Malaysia Airlines)的空中巴士 A330-300 首先衝出已縮短至約2公里的跑道,在起飛時僅以 7 公尺的高度掠過施工區域。
11天後,越竹航空(Bamboo Airways)的一架波音 787-9 客機也在同一條跑道超越末端,起飛時距離夜間施工車輛及人員不到 5 公尺。
涉事的兩架飛機當時均載有超過200名乘客。
「嚴重事件」
雖然兩次事件均無人受傷,但一名工人報告,第一次事件導致工人的車輛劇烈搖晃。
澳洲運輸安全局(Australian Transport Safety Bureau;ATSB)的報告指出,第二次事件造成一宗與壓力相關的工人受傷事件。
安全局首席專員米切爾(Angus Mitchell)星期二(11月11日)向記者表示:「這些都是非常嚴重的事件。」
「在兩宗事件中,我們都有滿載乘客、加滿燃油的客機,機上超過200人,卻在距離地面固定設備與施工機械用具僅數公尺的高度掠過。」
「因此,兩次均沒有發生撞擊完全是靠運氣。」
「工作負荷與時間壓力」
所有機組人員均曾收到航行通告及機場資訊廣播,提醒跑道縮短。
然而,涉事兩架國際客機的機組人員因「預期、工作負荷及時間壓力」而未能注意到這些資訊。
因此他們沿用標準起飛性能數據操作,使用較低推力起飛,導致飛機衝出跑道。
機組人員亦未向空中交通管制部門確認跑道縮短的情況,而管制員也沒有提出質疑。
負責向機組人員簡報的飛行簽派員(dispatcher) 雖有記錄跑道縮短,但沒有刻意強調,因為跑道長度變化影響的是起飛所需推力,而這屬於飛行員的責任範圍。
米切爾說:「對地面的工人而言,這是非常恐怖的經歷。」
「因此我們的調查如此詳細,亦在安全建議方面十分嚴謹,確保類似事件不會再發生,尤其是在澳洲。」
接下來會怎樣?
兩家航空公司已更新程序,確保跑道長度的變更會直接通知機組人員。
澳洲航空服務公司(Airservices Australia)已與民航安全局(Civil Aviation Safety Authority)協商,檢討空中交通管制程序。
澳洲運輸安全局建議國際民航組織(International Civil Aviation Organization ;ICAO)檢討針對「安全關鍵」機場狀況的管制通訊程序。
該國際機構已承諾引入更多醒目的標示,以提醒機組人員注意跑道變更。
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